Vous êtes la cible ou le témoin de Négrophobie (discrimination à l'embauche, au logement, contrôle au faciès, violence policières, agressions, insultes…), veuillez remplir les éléments du questionnaire suivant

*Obligatoire

Vous êtes*
 Un homme Une femme

Votre nom

Votre prénom

Votre email *

n° de téléphone

Votre adresse postale

Votre ville *

Votre code postal *

les détails concernant votre état civil et vos contacts téléphoniques sont facultatifs, mais ils faciliteront nos démarches dans
le cas où vous désirez que l’on vous recontacte et vous conseille. Les informations communiqués par le biais d’ALERTE
NEGROPHOBIE sont vouées à rester confidentielles.

Maintenant racontez-nous ce que vous avez subit ou ce dont vous avez été le témoin

Vous êtes *
 Victime de négrophobie Témoin de négrophobie

La date *

L'heure *
:

Avez-vous un doute sur la date et/ou l'heure ?
 OUI NON

Lieu où s'est déroulé l'acte*

Veuillez décrire strictement les faits ci dessous*

Combien d'autres personnes sont concernées ?

Concernant cet acte négrophobe, combien y avait-t-il d’auteurs ?

Si la scène a été filmée ou enregistrée, veuillez-nous faire parvenir ci-dessous le lien Wetransfer de la vidéo, l'adresse email à fournir au site de transfert est contact@amon-france.com

*

Que fait-on de vos données personnelles ?

Les données personnelles collectées (prénom, téléphone ou email) sont conservées par les administrateurs du site AMON-FRANCE. Sur demande, vous serez rappelé(e) et pourrez leur faire part de vos besoins. Ces données ne seront jamais transmises à un tiers sans votre autorisation préalable.